Niniejszym wpisem rozpoczynamy serię informacji w przedmiocie spraw przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) za odmowę przyznania prawa do zasiłku chorobowego kobietom przebywającym na L4 podczas ciąży. Ostatnimi czasy w przestrzeni medialnej pojawiało się bardzo wiele artykułów i informacji, że ZUS skrupulatnie (aż za bardzo) bada zwolnienia lekarskie wystawiane kobietom w ciąży, a następnie odmawia prawa do zasiłku i zobowiązuje do zwrotu dziesiątek tysięcy złotych pobranego świadczenia. Niestety nie jest to tylko afera medialna, ale prawdziwe życie, ponieważ do naszej kancelarii zwracają się klientki, które znalazły się właśnie w takiej sytuacji. O ile prawidłowe wykorzystanie zwolnienia lekarskiego, tj. zgodnie z jego celem i zaleceniami medycznymi, jest pożądane w państwie prawa, o tyle sposób gromadzenia dowodów przez ZUS w niektórych sprawach, nadużywanie przez organ rentowy swojej pozycji i formułowanie wniosków nieznajdujących oparcia w przepisach oraz stanie faktycznym konkretnej sprawy, zasługuje na wypunktowanie i zdecydowany sprzeciw. Takie działanie uczy też, jak przygotować się na ewentualne kwestionowanie przez ZUS sposobu korzystania z L4 przez kobietę w ciąży.
Zerknijmy dzisiaj na podstawę prawną wydania przez ZUS decyzji w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego i zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. W tym zakresie obowiązują dwie ustawy:
– ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwana ustawą zasiłkową
– ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych.
W szczególności interesujący jest art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który stanowi, że:
Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.
Z powyższego wynikają dwie podstawowe przesłanki utraty prawa do zasiłku: po pierwsze, będzie to wykonywanie pracy zarobkowej, a po drugie wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Dodatkowo obie przesłanki muszą być spełnione w określonym czasie, tj. w okresie orzeczonej niezdolności do pracy. Skutkiem ziszczenia się jednej z powyższych jest utrata prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia.
Przepis, jakby się mogło wydawać, brzmi dość prosto, aczkolwiek organ rentowy wykazuje tendencję do jego upraszczania – a z perspektywy ubezpieczonego – raczej do jego komplikowania. Na szczęście w celu ułatwienia interpretacji omawianego przepisu ustawodawca wprowadza od 13 kwietnia 2026 r. zmiany w art. 17, dodając ust. 1a, który definiuje pracę zarobkową jako każdą czynność mającą charakter zarobkowy, niezależnie od stosunku prawnego będącego podstawą jej wykonania, z wyłączeniem czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności, a tą istotną okolicznością nie może być polecenie pracodawcy.
Oznacza to, że ustawodawca dopuszcza podjęcie się czynności incydentalnych związanych z pracą zarobkową podczas zwolnienia lekarskiego. W orzecznictwie do tej pory za takie czynności uznawano np. wystawienie faktury przez przedsiębiorcę przebywającego na zwolnieniu, czy też podjęcie czynności księgowych. Ustawodawca jednak jasno podkreśla, że wyjątkiem tym nie może być polecenie służbowe, którego wykonania pracownik na L4 nie powinien się podejmować. Zmiana ta, wprowadzająca definicję legalną pracy zarobkowej, zabrania, jak się zdaje, rozszerzającej wykładni wyjątku od podejmowania się jakiejkolwiek pracy zarobkowej.
Z kolei wprowadzany art. 17 ust. 1b definiuje aktywność niezgodną z celem zwolnienia od pracy, którą są wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem zwykłych czynności dnia codziennego lub czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności. Ta przesłanka jest o wiele bardziej skomplikowana i trudniejsza do wykazania przez organ rentowy niż podjęcie się pracy zarobkowej. Chodzi w niej przede wszystkim o niepodejmowanie się takich aktywności, które sprzeniewierzałyby się celowi zwolnienia, jakim jest jak najszybszy powrót do pracy. Aktywności te są w zasadzie nieograniczone i mogą polegać na dowolnych czynnościach, jeśli skutkują one wydłużeniem albo utrudnieniem powrotu do zdrowia. Niestety ta przesłanka jest najczęściej nadinterpretowywana przez ZUS.
W przypadku kobiet w ciąży, które w związku z tym stanem przebywają na L4, ZUS kwestionuje najczęściej przemieszczanie się do miejsca innego niż miejsce zamieszkania, wyjazdy zagraniczne, a nawet wyjścia do sklepów i zrobienie zakupów. Kwestionowane są także aktywności kobiet w ciąży w Internecie, w tym w mediach społecznościowych. Należy zauważyć, że oczywiście możliwe są sytuacje, w których ww. przykłady będą realizować przesłankę uzasadniającą odebranie prawa do zasiłku, o ile, np. przemieszczanie się będzie stało w kontrze do zaleceń lekarskich konkretnego przypadku. Gdy ciąża jest zagrożona, a pacjentka ma leżeć, to wyjazd do innego miasta może wiązać się z utrudnieniem lub wydłużeniem powrotu do zdrowia. Nieoczywiste są jednak przypadki, w których lekarz, co prawda, wystawił zwolnienie od pracy w związku z ciążą, ale np. zalecił spacery, umiarkowaną aktywność fizyczną, czy też po prostu nie nakazał pacjentce leżeć. Wówczas podejmowanie się przez nią aktywności polegających np. na wyjeździe, w tym nawet wyjeździe zagranicę, nie będzie mogło zostać uznane za aktywność niezgodną z celem zwolnienia od pracy. Przypomnieć trzeba, że ciężar dowodu wykazania okoliczności przeciwnej spoczywa w tym zakresie na organie rentowym.
Ostatecznie przyjrzeć się należy temu, co ustawodawca rozumie pod pojęciem utraty prawa do zasiłku chorobowego „za cały okres tego zwolnienia”. ZUS i w tym zakresie wydaje decyzje, które są wynikiem niekorzystnej dla ubezpieczonego interpretacji przepisu, bowiem jeśli ten przebywa na zwolnieniu lekarskim przez np. 4 miesiące, ale lekarz wydaje zwolnienie co miesiąc, to utrata prawa do zasiłku – zdaniem ZUS – obejmuje całe 4 miesiące. Z pomocą przychodzi tutaj orzecznictwo Sądu Najwyższego, zgodnie z którym należy się odwołać do prokonstytucyjnej wykładni przepisu z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, albowiem wykładnia ta nie może prowadzić do pozbawienia ubezpieczonego zasiłku chorobowego jako źródła utrzymania w czasie stwierdzonej oczywistej niezdolności do pracy tylko z tego powodu, że z dodatkowego zajęcia zarobkowego, które nie jest w żadnej sposób absorbujące dla osoby chorej. Ponadto stwierdzić trzeba, że nie jest dopuszczalne przyjęcie konstrukcji, zgodnie z którą ubezpieczony traci prawo do zasiłku za okres niezdolności do pracy, w trakcie których pracy zarobkowej nie wykonywał (wyrok SN z 26.11.2024 III USKP 55/24).
Za wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 25 lutego 2008 r. ws. I UK 249/07 podać trzeba, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy tylko okresu objętego zaświadczeniem (zwolnieniem) lekarskim, w którym nastąpiło podjęcie pracy zarobkowej, a nie całego okresu zasiłkowego. Sąd Najwyższy podkreślił, że użytego w przepisie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej terminu „za cały czas zwolnienia” nie można interpretować rozszerzająco, z uwagi na represyjną funkcję tej regulacji. Sąd Najwyższy doszedł do przekonania, że gdy ubezpieczony przebywa na zwolnieniach lekarskich na podstawie wydanych przez lekarza kilku zaświadczeń lekarskich, dotyczących kolejno następujących po sobie okresów, to każdy z nich podlega odrębnej ocenie z punktu widzenia utraty prawa do zasiłku chorobowego.
Podsumowując, art. 17 ustawy zasiłkowej pełni funkcję ochronną dla systemu świadczeń chorobowych, ale jako przepis odbierający przyznane prawo do zasiłku nie powinien być interpretowany rozszerzająco. Organ rentowy uprawniony do prowadzenia kontroli (o czym szczegółowo w kolejnych wpisach) musi zachować szczególną rozwagę w ocenie zgromadzonego materiału dowodowego. W przeciwnym razie naraża się na wniesienie przez ubezpieczonego odwołania, a następnie wyrok sądu pracy i ubezpieczeń społecznych uchylający lub zmieniający wydaną decyzję. Wzmożone kontrole zwolnień L4 dla kobiet w ciąży są w ostatnim czasie faktem i dlatego ubezpieczone winny zachować szczególną uważność przy sposobie wykonywania tego zwolnienia, a przede wszystkim nie wykorzystywać go tak, jak np. urlop. Chociaż zasadą jest, że organ rentowy musi udowodnić ubezpieczonej, że swoją aktywnością naruszyła przepis i przez to utraciła prawo do zasiłku chorobowego, to jednak to ubezpieczona będzie musiała podejmować następnie kroki w celu obalenia ustaleń ZUS.
adw. dr Kacper Rożek
